Questionnaire en ligne

Ces renseignements nous sont nécessaires pour faciliter le traitement de votre demande.

En cas de problème avec ce formulaire, vous pouvez envoyer un courrier électronique à : contact@science-accueil.org.

Coordonnées de l'invité
Civilité *	:	M. Mme Melle
Nom : *	:
Prénom : *	:
Nationalité : *	:
Sexe (M/F) *	:	M F
Date de naissance *	:
Adresse d'origine	:
Téléphone	:
Télécopie	:
Courrier électronique *	:
Niveau de formation / statut *	:	Professeur Chercheur senior Post-doctorant Doctorant MBA HEC Stagiaire Autre
Date de soutenance du doctorat	:
Domaine d'activité *	:	Agronomie Arts Botanique Biologie Chimie Commerce international Droit Economie Génétique Génie électrique, électronique Géographie Histoire Informatique Langues et litterature Mathématiques Médecine Pharmacologie Philosophie Physique Psychologie Sciences de l'espace Sciences de l'ingénieur Sciences de la Terre Sciences politique Sciences Sociales Théologie Zoologie Autre discipline
Langue de contact	:	Français Anglais
Date et durée du séjour
Date d'arrivée en France *	:
Date à laquelle vous souhaitez louer le logement	:	(si vous demandez un logement)
Durée du séjour : *	:	Minimum 1 semaine 2 semaines 3 semaines 1 mois 2 mois 3 mois 4 mois 5 mois 6 mois 7 mois 8 mois 9 mois 10 mois 11 mois 12 mois 13 mois 14 mois 15 mois 16 mois 17 mois 18 mois 24 mois 36 mois
Pour répondre à cette demande, personne à contacter :	:	invité hôte les deux
Coordonnées de l'hôte
Organisme d'accueil : *	:
Laboratoire ou service d'accueil : *	:
Adresse organisme :	:
Nom de l'hôte (ou responsable dans le service d'accueil) : *	:
Prénom de l'hôte :	:
Téléphone :	:
Télécopie :	:
Courrier électronique de l'hôte : *	:
Demande(s)
Type de demande	:	Logement Assurance logement Assistance administrative (visa, titre de séjour...) Ouverture de compte en banque Assurance santé Scolarisation / garde d'enfant Cours de Français Autres informations (précisez ci-dessous)
Précisez votre ou vos demandes (pour le logement merci de remplir les champs ci-dessous) :	:
Pour le logement (attention : uniquement des meublés)
Type de logement souhaité :	:	Chambre Studio Appartement Maison
Pour les chambres :
Salle de Bain :	:	partagée indépendante indifférent
Accès à une cuisine :	:	facultatif indispensable
L'invité fume-t-il ?	:	oui non
Pour tous les logements :
Nombre de pièces (minimum) :	:	Studio / 1 pièce 2 pièces 3 pièces 4 pièces 5 pièces 6 pièces 7 pièces 8 pièces
Loyer mensuel maximum :	:	300 EUR 400 EUR 500 EUR 600 EUR 700 EUR 800 EUR 900 EUR 1000 EUR 1100 EUR 1200 EUR 1300 EUR 1400 EUR 1500 EUR 1600 EUR 1700 EUR 1800 EUR 1900 EUR 2000 EUR 2100 EUR 2200 EUR 2300 EUR 2400 EUR 2500 EUR 3000 EUR
Combien de personnes vont habiter le logement ?	:	1 personne 2 personnes 3 personnes 4 personnes 5 personnes 6 personnes 7 personnes 8 personnes
Relations entres ces personnes (couple, collègues, age des enfants, ...) :	:
L'invité dispose-t-il d'une voiture ?	:	oui non
Préférence pour la localisation du logement :	:
L'invité vient-il avec un animal domestique ?	:	oui non
Autres précisions :	:
Vos ressources
Montant de vos ressources *	:
Source de financement *	:	Bourse du pays d'origine Bourse du gouvernement français Bourse d'un autre organisme Salaire dans le pays d'origine Salaire en France Cumul des deux salaires Aide familiale Autre
* : champ obligatoire

C.N.I.L. (Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés) : les informations vous concernant et contenues dans les fichiers de Science Accueil sont susceptibles d'être transmises aux établissement publics à caractère scientifique et technique, aux ambassades de France à l'étranger, à la Fondation nationale Alfred Kastler ainsi qu'aux associations de chercheurs franco-étrangères. Vous pouvez en demander communication et les faire rectifier ou bien supprimer, le cas échéant, conformément à la loi en vigueur sur l'informatique, les fichiers et les libertés (loi 78-17 du 6.1.1978). Le questionnaire ne présente aucun caractère obligatoire ; en l'absence d'observation de votre part, votre fiche sera conservée dans le fichier informatique.